Le processus ptérygoïde est une structure osseuse paire faisant saillie vers le bas à partir de la jonction du corps et de la grande aile de l’os sphénoïde. Il se situe directement derrière la tubérosité maxillaire, à l’arrière de la mâchoire supérieure.
Le processus ptérygoïdien (latin : processus pterygoideus ossis sphenoidalis, du grec pteron, aile) est une saillie osseuse qui descend de la base de l’os sphénoïde à l’arrière du crâne. Dans le contexte de l’implantation dentaire, c’est l’une des structures anatomiques les plus importantes disponibles pour l’ancrage maxillaire postérieur. Elle ne se résorbe pas après la perte d’une dent. Il est relié à la base du crâne. Et pour les patients souffrant d’une perte osseuse sévère au niveau de la mâchoire supérieure et à qui l’on a dit qu’ils avaient besoin d’une élévation des sinus ou d’implants zygomatiques, le processus ptérygoïdien peut être la raison pour laquelle ils n’ont besoin ni de l’un ni de l’autre.
Chaque processus ptérygoïdien est constitué de deux lames :
- La lame médiale du processus ptérygoïdien (en latin : lamina medialis processus pterygoidei) est la lame interne. Elle constitue la principale cible d’ancrage cortical pour les implants ptérygoïdiens. Elle forme la paroi latérale de la cavité nasale à son extrémité inférieure et s’articule avec l’os palatin.
- La plaque ptérygoïdienne latérale (en latin : lamina lateralis processus pterygoidei) est la lame externe. Elle sert d’attache au muscle ptérygoïdien latéral, qui participe au mouvement de la mâchoire.
Entre et autour de ces lames, plusieurs muscles importants s’attachent, notamment les muscles ptérygoïdiens médial et latéral et le tenseur du palais. Pour la planification des implants, l’accent anatomique clé est mis sur l’os cortical de la lame médiale et la jonction entre le processus ptérygoïdien et la tubérosité maxillaire.
La jonction tubérosité-ptérygoïde est la zone où la face postérieure de la tubérosité maxillaire rencontre le processus ptérygoïde. Cette jonction contient de l’os cortical dense des deux côtés. En implantologie stratégique, elle constitue une cible anatomique définie pour l’ancrage distal des implants maxillaires.
Qualité osseuse du processus ptérygoïde
L'os ptérygoïdien est-il suffisamment dense pour accueillir un implant ?
Oui. L’os cortical du processus ptérygoïdien est dense et mécaniquement fiable. Contrairement à l’os alvéolaire spongieux mou du maxillaire postérieur, qui se résorbe progressivement après la perte osseuse, le processus ptérygoïdien est relié à la base du crâne et ne subit pas le même processus de résorption.
En termes de classification des types d’os, l’os ptérygoïde est typiquement un os cortical de type D1 à D2. La lame ptérygoïdienne médiale en particulier contient un os cortical compact et bien minéralisé qui ne dépend pas de la présence de dents ou d’os alvéolaire pour maintenir sa structure.
Il s’agit là d’une distinction clinique essentielle. Un patient qui a perdu la majeure partie de l’os alvéolaire spongieux dans le maxillaire postérieur peut avoir un os D4 très mou dans la crête restante. Mais au niveau du processus ptérygoïdien, la qualité de l’os est totalement différente. L’os alvéolaire local est D4 alors que la cible d’ancrage, la corticale ptérygoïdienne, est plus proche de D1 ou D2. Un implant correctement designé peut aller de la zone alvéolaire appauvrie jusqu’à la plaque médiale en passant par la jonction tubérosité-ptérygoïdiens, contournant ainsi complètement l’os à problème.
Le processus ptérygoïdien dans l’implantation stratégique
Pourquoi mon dentiste planifierait-il un implant en remontant jusqu'au processus ptérygoïdien ?
Le maxillaire postérieur est la zone anatomique la plus souvent exclue du traitement implantaire conventionnel chez les patients présentant une perte osseuse. Les sinus maxillaires occupent l’espace situé au-dessus de la région des molaires. Après la perte osseuse, le plancher des sinus s’abaisse souvent davantage, ne laissant qu’une fine couche d’os au-dessus. Les implants conventionnels placés dans cette fine couche présentent une faible stabilité primaire et un risque élevé d’échec.
La réponse traditionnelle à ce problème est une procédure d’élévation des sinus, au cours de laquelle la membrane des sinus est soulevée chirurgicalement et une greffe osseuse est placée en dessous pour créer une hauteur suffisante pour les implants conventionnels. Cette procédure ajoute des mois au traitement, comporte un risque d’échec important, en particulier chez les patients dont l’os est déjà compromis par la parodontite, et ne permet pas de restaurer la fonction molaire à l’arrière de l’arcade.
L’ancrage ptérygoïdien offre une alternative anatomique. En dirigeant un implant à un angle postérieur oblique de la zone tubérosité-ptérygoïde dans la lame médiale du processus ptérygoïde, le chirurgien contourne complètement le sinus. L’implant s’ancre dans un os dense et stable qui ne dépend pas de la qualité de la crête alvéolaire appauvrie.
Pour le patient, cela signifie
- Pas d’élévation des sinus
- pas de greffe osseuse
- Un support distal des molaires qui permet une fonction de mastication complète.
- Une mise en charge immédiate lorsque la stabilité primaire est confirmée.
Une planification précise nécessite une imagerie CBCT pour cartographier la position exacte de la lame médiale, la distance par rapport à la jonction des tubérosités, l’angulation nécessaire et la longueur d’implant requise pour atteindre la structure corticale cible en toute sécurité.
Choix de l’implant pour l’ancrage du processus ptérygoïdien
Quels sont les implants conçus pour atteindre le processus ptérygoïdien ?
Tous les systèmes d’implants ne sont pas conçus pour l’ancrage ptérygoïdien. Les implants utilisés dans cette zone doivent avoir une longueur suffisante et la bonne géométrie de filetage pour engager l’os cortical en profondeur, ainsi qu’un pilier pliable ou angulé pour compenser l’angle d’insertion oblique.
Le BCS d’Ihde Dental est l’un des systèmes d’implants les plus documentés pour l’ancrage ptérygoïdien. Dans l’étude de cas d’édentation du Dr Genchev, un implant BCS de 3,5 x 20 mm a été placé en position 17-2 à un angle oblique postérieur spécifiquement pour atteindre la lame médiale du processus ptérygoïdien de l’os sphénoïde. Il s’agit de l’ancrage distal tubéro-ptérygoïdien principal pour le bridge supérieur. Un deuxième implant BCS en position 17 a été placé à travers la jonction tubérosité-ptérygoïde pour un support postérieur supplémentaire.
L’implant Ihde Dental TPG Uno est également utilisé dans la région ptérygoïdienne lorsque de l’os spongieux et de l’os cortical sont présents dans la zone tubérosité-ptérygoïdienne. Dans le même cas, Dr Genchev a placé trois implants TPG Uno dans le maxillaire postérieur gauche aux positions 25, 26 et 27. Le plus long, de 3,5 x 17 mm en position 27, a été utilisé pour atteindre un ancrage cortical profond dans la lame ptérygoïdienne. En position 25, le TPG Uno a été fixé en direction du processus pyramidal de l’os palatin, qui s’articule avec les lames ptérygoïdes. Dans l’étude de cas de parodontite du Dr Genchev, un TPG Uno a été placé en position 17 parce qu’il restait de l’os spongieux et que l’implant était ancré dans le processus tubéroptérygoïdien.
BasalFix TPI (Tubero-Pterygoid Implant) est une série d’implants spécifiquement conçus pour cette zone. Il est inséré selon un angle oblique postérieur et sa cible est le processus ptérygoïde et la jonction tubérosité-ptérygoïde. Le pilier peut être plié jusqu’à 15 degrés pour compenser l’angulation d’insertion. Les dimensions typiques pour l’ancrage tubéro-ptérygoïdien primaire sont de 3,5 x 20 mm dans la position la plus distale, avec des dimensions plus larges telles que 4,6 x 14 mm utilisées à travers la jonction tubérosité-ptérygoïde. Le BasalFix TPI remplace l’élévation des sinus par une fixation corticale oblique unique derrière le sinus.
Le BasalFix Basal peut également être utilisé dans la zone ptérygoïdienne comme implant d’ancrage cortical pur lorsque l’anatomie le supporte.