Le maxillaire (latin : maxilla, de mala, mâchoire) est la mâchoire supérieure. Il s’agit d’un os pair qui constitue la partie centrale du squelette facial, abritant les dents supérieures et formant le plancher de la cavité nasale, le plancher orbital et le toit de la bouche. Pour l’implantologie, le maxillaire est la plus difficile des deux mâchoires car son os est généralement moins dense que celui de la mandibule et il contient des structures telles que les sinus maxillaires qui limitent l’emplacement des implants.
Le maxillaire est constitué de deux os fusionnés qui forment ensemble la mâchoire supérieure. En ce qui concerne les implants, il est utile de l’envisager en trois zones :
Le maxillaire antérieur est la partie avant, en gros des incisives centrales aux premières prémolaires. Il contient le prémaxillaire (en latin : praemaxilla), également appelé os intermaxillaire, qui porte les quatre incisives supérieures. L’os y est plutôt de type D3 : corticale mince, structure trabéculaire plus fine, moins de résistance mécanique que dans la mandibule.
Le milieu du maxillaire est la zone de transition entre les régions antérieure et postérieure. La qualité et le volume de l’os peuvent varier de manière significative en fonction de l’âge du patient, de ses antécédents de perte de dents et du degré de résorption.
Le maxillaire postérieur est la zone la plus difficile à traiter. Elle contient la région molaire, la tubérosité maxillaire (en latin : tuber maxillae) et se situe immédiatement en dessous et autour des sinus maxillaires. Chez de nombreux patients, en particulier ceux qui sont édentés depuis un certain temps, l’os alvéolaire de cette zone s’est résorbé, le plancher sinusal s’est affaissé et l’os disponible pour les implants conventionnels est très limité.
Le processus alvéolaire (en latin : processus alveolaris) du maxillaire est la crête porteuse de la dent. Comme le processus alvéolaire de la mandibule, il se résorbe après la perte des dents. Mais les structures plus profondes du maxillaire, notamment le plancher nasal cortical, l’os palatin et le processus ptérygoïde derrière la tubérosité, ne se résorbent pas. Ce sont ces structures que l’implantologie basale vise.
La qualité osseuse du maxillaire supérieur
L’os de mon maxillaire supérieur est-il suffisamment bon pour des implants ?
La qualité de l’os du maxillaire supérieur varie considérablement d’une zone à l’autre et est généralement classée selon l’échelle de Misch (D1 à D4).
L’os du maxillaire antérieur est le plus souvent D3. Cela signifie que la couche corticale est mince et que l’os trabéculaire est fin. Il n’est pas aussi tolérant sur le plan mécanique que les os D1 ou D2. La stabilité primaire doit être obtenue avec soin, souvent en utilisant une compression spongieuse contrôlée et la corticale du plancher nasal comme point d’ancrage secondaire.
La perte osseuse du maxillaire postérieur est souvent D4, en particulier après une perte importante de dents. L’os D4 est un os trabéculaire très mou et fin avec un support cortical limité. L’os alvéolaire local dans le maxillaire postérieur peut être réduit au point que la pose d’implants conventionnels est impossible sans élévation des sinus ou greffe osseuse. Cependant, les structures corticales plus profondes situées derrière la tubérosité, notamment le processus ptérygoïde, l’os palatin et la jonction tubérosité-ptérygoïde, ne sont pas sujettes à la résorption et restent denses et mécaniquement fiables. Ce sont ces structures qui rendent possible l’implantation de la tubérosité ptérygoïdienne.
L’idée clinique clé est la suivante : alors que l’os de surface du maxillaire postérieur est mou et se rétracte, les structures d’ancrage situées en arrière et en dessous restent denses. Le travail de l’implantologue consiste à atteindre ces structures en toute sécurité.
Les structures anatomiques clés pour une implantation stratégique
Quels sont les repères anatomiques que mon dentiste doit cartographier avant de traiter ma mâchoire supérieure ?
Plusieurs structures du maxillaire supérieur ont une incidence directe sur la planification de l’implantation.
Les sinus max illaires (en latin : sinus maxillares, également appelé antre de Highmore) sont des cavités remplies d’air situées à l’intérieur du maxillaire, de chaque côté du nez. Ils sont la principale raison pour laquelle la pose d’implants conventionnels dans la partie postérieure du maxillaire supérieur nécessite souvent une opération d’élévation des sinus. Les techniques d’implants basaux sont spécifiquement conçues pour contourner les sinus plutôt que de les traverser.
Le plancher nasal (en latin : pars nasalis ossis frontalis) est le plancher osseux de la cavité nasale. Dans le maxillaire antérieur, cette structure corticale se trouve au-dessus des sommets des racines des incisives et des canines supérieures. Les implants placés dans le maxillaire antérieur avec une longueur suffisante et une légère inclinaison palatine peuvent s’engager dans cette couche corticale, fournissant un point d’ancrage secondaire fiable même lorsque la crête alvéolaire est étroite ou réduite.
La lame corticale palatine (en latin : lamina horizontalis ossis palatini) est l’os cortical formant le toit de la bouche. Dans le maxillaire antérieur et moyen, l’inclinaison palatine des implants peut engager cette structure corticale et améliorer la stabilité primaire.
La tubérosité maxillaire (en latin : tuber maxillae) est la proéminence arrondie à l’extrémité postérieure du maxillaire. Sa jonction corticale avec le processus ptérygoïdien de l’os sphénoïde est une zone d’ancrage clé pour les implants maxillaires distaux.
Le processus ptérygoïde de l’os sphénoïde est la colonne osseuse située derrière la tubérosité. Il est relié à la base du crâne et ne se résorbe pas, quelle que soit la quantité d’os maxillaire perdue. Il est décrit en détail sur la page anatomie du processus ptérygoïdien.
Le processus pyramidal de l’os palatin est la petite saillie osseuse qui s’articule avec les lames ptérygoïdes du sphénoïde. Il fait partie de l’anatomie corticale complexe derrière la tubérosité maxillaire qui rend possible l’ancrage tubéro-ptérygoïdien.
Sélection des implants pour le maxillaire supérieur
Quels sont les implants conçus pour le maxillaire supérieur ?
Le choix de l’implant dans le maxillaire supérieur dépend de la zone traitée et de l’os restant. Un même patient a souvent besoin de différents types d’implants dans différentes zones de la même arcade supérieure.
Dans le maxillaire antérieur, où l’os D3 est courant, l’implant Ihde Dental KOS Root compression est souvent le choix préféré. Il comprime l’os spongieux disponible lors de l’insertion et, lorsque la longueur et l’inclinaison le permettent, fixe son extrémité dans l’os cortical du plancher nasal. Dans l’étude de cas du Dr Genchev sur un patient souffrant d’une atrophie osseuse bilatérale sévère, il a placé sept implants KOS Root de 3,5 x 16 mm sur les positions 14 à 23, chacun avec une légère inclinaison palatine, réalisant simultanément la compression du spongieux et la fixation corticale du plancher nasal.
Le TPG Uno d’Ihde Dental est également pertinent dans le maxillaire antérieur et le maxillaire moyen où l’os spongieux et l’os cortical sont disponibles. Son design à trois fils lui permet d’engager la couche corticale crestale, de comprimer l’os spongieux et de s’ancrer dans les structures corticales plus profondes. Dans le cas de parodontite du Dr Genchev, les implants TPG Uno ont été placés dans le maxillaire antérieur pour utiliser à la fois l’os spongieux et l’os cortical du plancher nasal.
Dans le maxillaire postérieur où l’os spongieux s’est résorbé, le BCS d’Ihde Dental est utilisé pour un ancrage purement cortical. Dans le cas du Dr Genchev, les implants BCS du maxillaire postérieur droit ont été placés dans la jonction tubérosité-ptérygoïde, la lame médiale du processus ptérygoïdien du sphénoïde et le processus vertical de l’os palatin. Lorsqu’il restait de l’os spongieux et de l’os cortical, comme dans le maxillaire postérieur gauche du même patient, le TPG Uno a été choisi pour combiner la comprime et la fixation corticale.
Le BasalFix TPI (Tubero-Pterygoid Implant) est spécialement conçu pour la partie postérieure de la mâchoire supérieure. Il s’ancre dans le processus ptérygoïde et la jonction tubérosité-ptérygoïde, contournant entièrement le sinus sans nécessiter d’élévation des sinus ou de greffe osseuse.
La fixation compressive BasalFix est utile dans les zones de transition du maxillaire antérieur et moyen, où la corticale du plancher nasal est accessible et où il reste de l’os spongieux. Il comprime le spongieux et engage la pointe corticale.
Pour l’os maxillaire D3 et D4 mou, les fixations Monoimplant Rough supportent l’ostéointégration biologique grâce à leur surface traitée au phosphate de calcium. Le Monoimplant MOT, un hybride avec une surface supérieure rugueuse et une pointe apicale polie, est pertinent près du sinus car sa pointe polie réduit le risque de contamination dans cette région.