Le processus pyramidal est une projection vers le bas et l’arrière de la lame horizontale de l’os palatin. Il a une forme grossièrement pyramidale, d’où son nom. Il s’insère dans l’échancrure ptérygoïdienne, espace situé entre les lames médiales et latérales de l’os sphénoïde.
Le processus pyramidal (en latin : processus pyramidalis ossis palatini) est une saillie osseuse de l’os palatin qui s’insère dans l’échancrure située entre les plaques ptérygoïdes de l’os sphénoïde. Il s’agit d’une structure corticale compacte et dense qui se trouve à la convergence de trois os : l’os palatin, le maxillaire et l’os sphénoïde. Dans le cadre de l’implantation dentaire, elle fait partie du complexe cortical qui rend possible l’ancrage maxillaire postérieur sans élévation des sinus ou greffe osseuse.
Principales relations anatomiques :
- Localisation : Postérieure et inférieure, à la jonction entre l’os palatin, la tubérosité maxillaire et les lames ptérygoïdiennes.
- Structures adjacentes : La lame ptérygoïdienne médiale (latin : lamina medialis), la lame ptérygoïdienne latérale (latin : lamina lateralis) et la face postérieure de la tubérosité maxillaire (latin : tuber maxillae).
- Synonymes et noms alternatifs : Processus pyramidal de l’os palatin, tubérosité de l’os palatin (latin : tuberositas ossis palatini). Ne pas confondre avec l’éminence pyramidale de l’oreille moyenne.
- Caractéristiques de l’os : Os cortical dense. Comme il fait partie de l’os palatin et s’articule avec le sphénoïde, il partage la stabilité biomécanique du complexe de la base du crâne.
Le processus pyramidal n’est pas directement visible sur les radiographies dentaires de routine, mais il peut être identifié sur une imagerie CBCT de haute qualité. Sa position au confluent de trois os signifie qu’il représente un ancrage cortical compact et mécaniquement stable qui ne se résorbe pas avec la perte osseuse comme le fait la crête alvéolaire.
La qualité osseuse du processus pyramidal
L’os du processus pyramidal est-il suffisamment bon pour servir d’ancrage à un implant ?
Le processus pyramidal est un os cortical. Il est plus dense que l’os alvéolaire spongieux mou du maxillaire postérieur et est mécaniquement plus fiable. En termes de classification des types d’os, le processus pyramidal, tout comme le complexe ptérygoïdien plus large auquel il est relié, est le plus proche de l’os cortical D1 ou D2.
Cela contraste avec l’os alvéolaire maxillaire postérieur sus-jacent qui, chez de nombreux patients édentés ou présentant une perte osseuse importante, peut être de type D4, c’est-à-dire un os trabéculaire très mou et fin, avec un support cortical presque inexistant. La crête locale peut être résorbée au point de rendre impossible la pose d’un implant conventionnel. Mais le processus pyramidal, avec les lames ptérygoïdiennes et la jonction tubérosité-ptérygoïde, représente une zone corticale en profondeur qui reste biologiquement stable.
Une considération pratique pour les implantologues : le processus pyramidal étant une structure plus petite et plus variable que les lames ptérygoïdiennes, sa position exacte, sa taille et la profondeur de l’os disponible pour l’engagement de l’implant doivent être évaluées individuellement à l’aide de l’imagerie CBCT tridimensionnelle. Il ne s’agit pas d’une structure que l’on peut identifier ou cibler de manière fiable en se basant uniquement sur elle.
Le processus pyramidal dans l’implantation stratégique
Pourquoi un implant devrait-il être dirigé vers le processus pyramidal plutôt que vers l’os local disponible ?
Dans la partie postérieure de la mâchoire supérieure, le défi de la planification implantaire est presque toujours le même : l’os alvéolaire s’est résorbé, le sinus s’est étendu et l’os restant au-dessus du plancher sinusal est insuffisant pour des implants conventionnels. La réponse traditionnelle est l’élévation des sinus, une procédure chirurgicale qui consiste à élever la membrane du sinus et à mettre en place une greffe osseuse en dessous.
L’implantologie stratégique offre une alternative en ciblant les structures corticales qui restent en profondeur dans le maxillaire postérieur. Il s’agit notamment du processus ptérygoïde, de la jonction tubérosité-ptérygoïde et du processus pyramidal de l’os palatin.
Le processus pyramidal joue un rôle de support dans ce complexe cortical. Les implants placés dans le maxillaire moyen-postérieur, généralement dans les zones des prémolaires et des premières molaires, peuvent être orientés de manière à engager le processus pyramidal ou les structures osseuses palatines adjacentes, plutôt que de s’appuyer sur la crête alvéolaire appauvrie au-dessus du sinus. Cette approche
- évite complètement le sinus
- utilise de l’os qui ne se résorbe pas
- Fournit un ancrage cortical stable pour une mise en charge immédiate
- Permet la restauration de la zone postérieure sans devoir attendre des mois pour la cicatrisation de la greffe osseuse.
Pour planifier correctement cette approche, l’implantologue doit cartographier la position du processus pyramidal sur un scanner CBCT, calculer la longueur et l’angulation de l’implant nécessaires pour l’atteindre et sélectionner un système implantaire capable d’assurer une fixation corticale à cette profondeur.
Sélection de l’implant pour l’ancrage du processus pyramidal
Quels sont les implants conçus pour s’engager dans le processus pyramidal ?
Les implants utilisés dans cette zone doivent être suffisamment longs pour atteindre la structure corticale en profondeur et avoir une géométrie de filetage permettant d’engager l’os cortical dense plutôt que le tissu alvéolaire mou.
Le TPG Uno d’Ihde Dental a un lien direct documenté avec le processus pyramidal dans des cas cliniques. Dans l’étude de cas d’édentation du Dr Genchev, un implant TPG Uno de 3,5 x 12 mm en position 25 a été décrit comme étant attaché vers le processus pyramidal. L’implant TPG Uno est spécifiquement conçu pour les zones où la compression du spongieux et la fixation corticale sont toutes deux disponibles. Son design à trois fils comprime le corps de l’os spongieux tandis que la partie apicale s’engage dans les structures corticales. Il peut donc être utilisé lorsque le processus pyramidal ou la corticale de l’os palatin adjacent constitue l’ancrage le plus profond.
Le BCS d’Ihde Dental peut être dirigé vers le complexe cortical de l’os palatin dans les cas où l’os spongieux est absent et où un ancrage purement cortical est nécessaire. Dans le maxillaire postérieur droit de la même étude de cas, les implants BCS aux positions 15 et 16 ont été ancrés dans l’os cortical du processus vertical de l’os palatin, la structure qui est continue avec et adjacente au processus pyramidal. Le diamètre plus large de 4,6 mm a été utilisé pour augmenter le contact cortical et améliorer la stabilité primaire.
BasalFix TPI est conçu pour le complexe cortical postérieur du maxillaire, y compris la zone de jonction ptérygoïde-palatin. Au niveau de la zone prémolaire, chez les patients disposant d’un os local adéquat, le TPI peut être utilisé comme support de bridge intermédiaire, son ancrage s’engageant dans l’anatomie corticale disponible dans la zone du processus pyramidal.
BasalFix Basal peut également être appliqué dans la zone palatine postérieure où la deuxième lame corticale est la cible d’ancrage principale et où l’os spongieux est absent.